1. Métodos y Procedimientos
El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología disciplinada de tres niveles que permite identificar de forma deductiva e inductiva las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurre una o varias veces, permitiendo adoptar acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio. El análisis permite definir la relación causal que conduce a un activo al estado de falla.
Los beneficios de aplicar la metodología de Análisis Causa Raíz para realizar los análisis de fallas en diferentes localidades de una forma sistemática y con criterios homologados son los que a continuación se mencionan:
Con esta metodología de ACR se quiere enfatizar el hecho de:
“Buscar Hechos y No Culpables”.
“Eliminación del Riesgo de la Repetición de Resultados Indeseables”.
Las primeras preguntas que debemos responder antes de iniciar el análisis son las siguientes: ¿Qué ocurrió?, ¿Cuándo ocurrió?, ¿Dónde ocurrió?, Impacto en seguridad, Impacto ambiental, Impacto en producción, Impacto en mantenimiento y frecuencia.
2. ¿Dónde y cuándo se debe aplicar el ACR?
3. Conceptos Básicos
Algunos conceptos básicos para conocer se listan a continuación:
Falla
Es la terminación de la habilidad de un sistema, equipo, parte para realizar una función requerida.
Problemas Recurrentes o Crónicos
Son problemas o fallas que tienen una alta frecuencia o se repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso.
Exposición al Riesgo
Representa el resultado de la multiplicación de probabilidad por la consecuencia (producción, seguridad, materiales, horas hombres, señalización), típicamente es expresada en términos de $/año, equivalente al impacto económico que se espera que tenga un problema en el futuro.
Modo de Falla
Es la apariencia, manera o forma como un componente de un sistema se manifiesta por si mismo. No debe ser confundido con la causa de la falla, ya que la primera es el efecto y la segunda es la causa del evento de falla.
Es la manera observada de falla. Los modos de falla pueden ser definidos para todos los niveles de un sistema y la jerarquía de ensamblado.
Árbol Lógico
Es una herramienta utilizada en el cuarto paso de la metodología ACR para ordenar gráficamente el análisis, la secuencia lógica del cómo se relacionan cada una de las causas latentes, humanas, físicas, los modos de fallas y el evento.
El tope del árbol es el evento y su(s) modo(s) de falla(s) ocurrido(s), se le relacionan las causas físicas, humanas y latentes a través de las siguientes preguntas, ¿Cómo Puede? o el Porque pueden ocurrir el modo o la(s) causa(s) física(s), la(s) causa(s) humana(s) o la(s) latente(s), en muchos casos las causas son condicionadas a través de compuertas lógicas.
Hipótesis
Es una conjetura o suposición que se admite provisionalmente para ser verificada o validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en una causa y si es al contrario simplemente es desechada la conjetura.
4. Metodología de Análisis Causa Raíz
La aplicación de un Análisis Causa Raíz consiste en cuatro fases fundamentales:
Niveles del Análisis Causa Raíz.
Las causas de falla se agrupan en tres niveles: Raíces Físicas, Raíces Humanas y Raíces Latentes. A continuación, se describen cada una de ellas.
Causa Raíz Física.
Las raíces físicas, son todas aquellas situaciones o manifestaciones de origen físico que afectan directamente la continuidad operativa de los equipos o plantas. Las circunstancias durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla, típicamente es la última causa que dispara o genera la falla o el evento. Generalmente está asociado a un componente, al limitar el Análisis Causa Raíz hasta la causa física se llamaría un Análisis de Falla. Generalmente, en este nivel no se identificará la causa raíz de la falla, sino un punto de partida para localizarla.
Causa Raíz Humana.
Las raíces humanas, son todos aquellos errores cometidos por el factor humano y que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia de la falla. La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla, típicamente está relacionada a la intervención inapropiada del ser humano que ocasiona otra causa humana debido a una omisión, un cambio y a un error y luego esta afecta al componente o una causa física o de un componente. Al limitar el Análisis Causa Raíz hasta la causa Humana se llamaría una “Cacería de Brujas” para la búsqueda de Culpables. A este nivel puede encontrarse una causa raíz de una falla.
Causa Raíz Latente (Organizacional).
Las raíces latentes, son todos aquellos problemas que, aunque nunca hayan ocurrido, son factibles su ocurrencia. La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla, típicamente está relacionada a las deficiencias, debilidades o oportunidades que tienen en una organización, un proceso, que conlleva o permite que la inapropiada acción del ser humano que ocasiona otra causa humana y luego se representa en una causa física o de un componente.
Solo la erradicación de causa latente garantizará que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal Supervisor o de la Gerencia. Ej.: La consideración de riesgo, ausencia de adiestramiento, incumplimiento prácticas, procedimientos inadecuados, GDC (Gerencia del Cambio) no realizado o incompleto (falta de actualización de la información), entre otros.
Bibliografía
[1]. Internacional Standard Organization (2009). ISO 31010: 2009 Gestión del riesgo. Suiza.
[2]. John Woodhouse. Curso de Adiestramiento de Análisis Causa Raíz Plus. THE WOODHOUSE PARTNERSHIP LIMITED. 2005. Internacional Standard Organization (2009). ISO 31010: 2009 Gestión del riesgo. Suiza.